Formulaire de demande de garde

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Période de la garde *

Nom et prénom du propriétaire *

Adresse du propriétaire *

code postal *

Ville *

Téléphone :*

Email *

Quelle distance seriez-vous prêt à faire, au maximum, pour amener votre animal dans sa famille de garde (en temps ou en km) *

SIGNALEMENT DES ANIMAUX

Espèce (si lapin préciser nain ou pas) *

Nom *

Sexe *

Age *

Caractère *

Habitudes alimentaires (horaires des repas, quantité et type)*

Habitat (cage, enclos, liberté...) *

Autres habitudes

Antécédents médicaux

Soins particuliers à pratiquer au moment de la garde

Si l'état de santé de l'animal lors de son arrivée chez la Famille d'Accueil ne correspond pas à l'état de santé décrit dans le contrat rédigé à partir des informations que vous fournirez en réponse à ce mail (et ultérieurement par mail si cela s'avérait nécessaire suite à un changement dans l'état de santé de l'animal), il pourra être proposé au propriétaire que l'animal soit présenté, à ses frais, à un vétérinaire par la Famille d'Accueil afin qu'un traitement soit mis en place ou la garde pourra être annulée et l'animal non pris en charge par la Famille d'Accueil. La décision d'imposer une visite vétérinaire ou d'accepter ou non l'animal en garde dans une telle situation sera prise par un Responsables des gardes de l'association ou tout autre membre du Conseil d'Administration joignable sur le moment, en concertation avec la Famille d'Accueil.
Tout animal confié malade à la Famille d'Accueil devra être accompagné d'une ordonnance récente ou, si aucun traitement n'est possible, d'un certificat vétérinaire récent rendant compte de son état de santé.

Le contrat de garde prévoit que la famille d’accueil conserve la capacité de faire pratiquer les soins suivants, sans avoir à demander l'accord du propriétaire :
- Traitement anti puce et parasite
- Visites prévues dans le cadre d’un suivi régulier annoncé par le propriétaire
- Toute visite vétérinaire estimée comme nécessaire par la Famille d’Accueil et le Conseil d’Administration de l’association du fait de l’état de santé de l’animal

Pour les soins n'entrant pas dans les trois catégories ci-dessus, merci de choisir une option :
La famille d’accueil est autorisée par le propriétaire à faire pratiquer les soins suivants si l'état de santé de l'animal le nécessite :
Pour tous les soins
Pour les soins excluant toute intervention chirurgicale
Pour les soins d’un montant inférieur à (somme en chiffre et en lettres) :

Date des dernières vaccinations (lapins et furets)

Noms des vaccins effectués (lapins)

Numéro d'identification (furets)

Coordonnées du vétérinaire

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